A/H1N1 - Convegno su La Febbre Suina

LA FEBBRE SUINA È ARRIVATA ANCHE IN ITALIA!

Dr. Borrometti: "L'arma migliore di prevenzione è certamente la vaccinazione"

"INFLUENZA A/ H1N1 EPIDEMIOLOGIA E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE"

È così intitolato il tema del convegno dibattito promosso dal Centro Studi dei Cavalieri di Pythias - Valdemone Nebrodi in collaborazione con la Società G.B.M. Medical srl Specializzata nel settore Farmaceutico che ha avuto luogo il giorno 26 settembre 2009 a San Teodoro (Me); incontro a cui ha preso parte la gente del paese, genitori, insegnanti, allievi delle scuole medie, avvocati, onorevoli, rappresentanze delle istituzioni nazionali come l'Arma dei carabinieri e la protezione civile.

A prendere subito parola è l’avvocato Antonino Granata che, sulle note dell’Inno di Mameli, invita tutti ad un minuto di raccoglimento in ricordo dei soldati morti recentemente nell'attentato a Kabul. “Quello che è successo a Nassirya si è ripetuto; è stato un attentato contro chi voleva portare la pace nel mondo e faceva questo mestiere perché credeva nei valori della patria”, queste sono le parole di Granata che subito dopo ringrazia tutta la gente presente in sala, tra cui anche il Colonnello dell'accademia di Modena Enrico Bernini Carri e l'avvocato Andrea Venturini, presidente del consiglio di Mirandola (Modena).

"Abbiamo scelto questo tema", continua Granata, "proprio perché siamo convinti che l'informazione e quindi anche la prevenzione siano cose di fondamentale importanza. Stiamo attraversando dei momenti molto difficili, basta aprire la televisione per rendercene conto e quindi pensiamo che sia dovere di tutti, dell'amministrazione, delle istituzioni, della società, della scuola, e di questo ringrazio anche la nostra dirigente scolastica Elia Leanza perché è stata sempre sensibile a queste questioni sociali, essere vicini soprattutto ai giovani per prepararli e prepararci in tal modo tutti ad un futuro veramente migliore".

Dopo questa breve presentazione introduce il dibattito l'avvocato Venturini “Sono molto onorato che l'amico e avvocato Antonino Granata mi abbia invitato per questo incontro e devo dire che sono onorato di essere qui, è una terra splendida, con brava gente e sono sicuro che si potrà costruire in futuro un rapporto positivo tra queste terre dei Nebrodi e la mia provincia; io vivo a Mirandola che è la zona della provincia di Modena che confina con la Lombardia, una realtà importante dal punto di vista industriale e interessata a conoscere probabilmente anche queste terre per costruire percorsi interessanti" e prosegue "Sono convinto che questo incontro sia importante perché per un tema così delicato come la vicenda di una pandemia del virus A/H1N1 è importante che tutti conoscano le vere ragioni, i perché, le cause e anche gli eventuali sviluppi. Un'iniziativa del genere è davvero preziosa come l'apporto dei relatori che sono persone veramente preparate e che oggi ci spiegheranno tecnicamente un po' tutto di questa vicenda che tanto preoccupa soprattutto il mondo della scuola con il timore che lì la pandemia possa espandersi". L’avvocato ringrazia anche tutte le autorità civili e militari presenti a dimostrazione della loro attenzione per queste vicende sociali "La loro presenza qui testimonia che quando si verificano vicende e situazioni importanti, come poco tempo fa la vicenda del terremoto in Abruzzo, le amministrazioni e le autorità militari e civili sono molto vicini alle persone e ciò va sottolineato" e prosegue presentando i vari relatori a partire dal Prof. Dr. Enrico BERNINI CARRI - Direttore Sanitario del Centro di selezione dell'Esercito di Bologna Ufficiale Medico e segretario didattico del CEMEC - Centro Europeo per la Medicina delle Catastrofi d'Europa. "È un amico che ha un curriculum importante",dice," è stato anche direttore sanitario dell’Accademia di Modena, ha avuto incarichi internazionali in Kosovo e in altre zone dove sono intervenute le truppe italiane, ha una grandissima esperienza in materia e potrà illustrare le strategie di confronto e di alternativa a questa pandemia che si sta sviluppando", e prosegue con l'elenco degli altri relatori: la Dr.ssa Anna M.F. MARINO - Direttore Area di Catania Istituto Zooprofilattico sperimentale della Sicilia, il Dr. Salvatore SIROTI - Medico Dirigente Medicina di base ASL N.3 Catania - Cardiologo e Specialista in malattie infettive, Giuseppe TOMASELLI - Biologo - Funzionario Parco Fluviale dell'Alcantara (ARTA) dell'Assessorato Territorio e Ambiente della Regione Sicilia e infine il Dr. Federico BORROMETI - Responsabile Azienda Farmaceutica per la qualità dei farmaci.

A dare un'illustrazione della genesi storica e della crescita di questo nuovo evento che tanto allarma è il medico veterinario Marino Anna che introduce il suo discorso affermando che la medicina è una sola e che tutti i fatti recenti che hanno interessato e che continuano a interessare l'opinione pubblica a partire dal problema della mucca pazza, a quello della Bse, dell'influenza aviaria e a quella che è stata in un primo tempo, erroneamente, definita "influenza suina", sono delle patologie che mettono in stretto contatto gli animali con l"uomo. La dott.ssa spiega che nell'aprile del 2009 nel Messico e negli Stati Uniti si sono rilevati alcuni casi clinici ascrivibili a una nuova influenza umana da virus chiamata A/H1N1. L'OMS (Organizzazione mondiale della Sanità) ha ricevuto delle segnalazioni da tutti i continenti a proposito di questa nuova malattia e sono arrivate talmente tante informazioni da punti così disparati del mondo che non si è potuto fare a meno di dichiarare che era in atto una nuova pandemia influenzale mondiale. Il virus responsabile contiene alcune sequenze genetiche che sono identificate come provenienti dal virus dell'influenza suina sebbene con una configurazione un po' differente. "Questi virus dell'influenza A/H1N1”, chiarisce la dott.ssa, "hanno alcune componenti genetiche che sono tipiche di un virus di appartenenza esclusiva del suino sebbene al giorno d'oggi non esistono prove che gli animali giochino un ruolo nella propagazione di questo virus che si sta diffondendo nella specie umana alla stessa stregua di un altro comune virus influenzale come quello stagionale. Ad oggi non è ancora stata trovata la prima causa di passaggio di questo virus dalla specie suina all'uomo eppure una frazione di chiara provenienza dal suino esiste ma non è giusto chiamare questa influenza suina perché nel suino questo virus, allo stato attuale, potrebbe essere scomparso ed essere passato soltanto alla specie umana. Diciamo che è stato fatto un torto al suino perché si tratta di un virus dell'uomo. Tale virus è stato nominato dall'OMS e dall'OIE (Organizzazione mondiale per la salute degli animali) "INFLUENZA DA VIRUS PANDEMICO A/H1N1 2009”.

La comunità internazionale OIE, FAO (Organizzazione che si occupa del controllo di alimenti a livello mondiale) e OMC (Organizzazione Mondiale del Commercio) intimorita dall'uso del nome improprio di "influenza suina" che si potrebbe fare e che potrebbe causare una pesante diminuzione del consumo di alimenti di carne suina e prodotti derivati, ha pubblicato un comunicato per la popolazione mondiale in merito alla sicurezza sanitaria derivante dal consumo di carne di maiale e suoi derivati. "La carne suina e i prodotti derivati, inclusi i salumi, si può tranquillamente mangiare in quanto non costituisce fonte di possibile contagio. È stato escluso che possa essere fonte di infezione purché, si intende, venga trattata nel rispetto di norme internazionali previste per le pratiche igieniche basilari. Va sottolineato che le norme igieniche, in ogni caso, salvaguardano da qualsiasi pericolo”, assicura la dott.ssa Marino e aggiunge "Per fortuna la popolazione questa volta, a differenza di quanto era successo nel 2005 con il caso dell'influenza aviaria, si è dimostrata più matura comprendendo che l'influenza, sebbene fosse stata erroneamente definita "suina", riguarda solo l'uomo e i mass media, dal canto loro, hanno informato meglio. I maiali, infatti, sono stati solo la "ciotola" per mescolare i genomi di 3 virus influenzali ma sta di fatto che ormai il virus A/H1N1 è umano ed è caso mai l'uomo a poterlo trasmettere al suino". In seguito, la relatrice, illustra le origini di questo virus che circola tra gli umani da oltre 40 anni, sin dai tempi della cosiddetta "spagnola" del 1918/19 ed è più diffuso nel nord del pianeta, tra Messico, USA e i paesi anglosassoni anche se si è spostato anche a sud colpendo l'Australia. È stato isolato nel '33 ed è riapparso più volte tanto che da diversi decenni il vaccino influenzale lo contiene. È scomparso dal '57 al '76 ma ha continuato forse a circolare tra i maiali ed è tornato a infettare l'uomo nel '77. In seguito ha subito delle mutazioni, o meglio dei riarrangiamenti, dando origine a tutti i sottotipi che oggi esistono, come quello messicano che contiene delle sequenze di origine suina, aviaria e umana. Come anche spiega il Dr.E. B. Carri “L'H1N1 è stato già presente nella storia ma con delle varianti. Nel 1918/19 ci fu l'influenza spagnola che causò in Europa tra i 20 e i 50 milioni di morti, più di 300.000 morti e 10 milioni di ammalati solo in Italia. C'è da dire che all'epoca le condizioni alimentari, cliniche e di vita erano molto diverse rispetto a quelle odierne. Un tempo chi si ammalava di questa influenza non aveva le terapie per contrastarla. Diciamo che queste pandemie si sono ripetute a distanza in genere di 10-15 anni o di 30-40 anni, in alcuni casi erano localizzate solo in alcune zone come per esempio l'influenza asiatica del '57/'58, quella di Hong Kong del '68/'69, quella in Olanda nel 2003 e poi l'aviaria del 2005. Uno dei motivi per cui gli infettivologi erano così allarmati dall'arrivo dell'influenza da virus A/H1N1 è il fatto che si aspettavano lo scoppio di una vera e propria pandemia che, fortunatamente, al momento, non sembra essere così pericolosa come in realt"agrave; ci si aspettava".

Dalla cooperazione dell'OIE e della FAO, chiarisce la dott.ssa Marino, è nata una rete scientifica, l'OFFLU, che si occupa dei problemi legati ai virus influenzali. Gli obiettivi sono quelli di scambiare dei dati scientifici, di offrire una consulenza tecnica e delle competenze veterinarie ai paesi membri per consentire la prevenzione, la diagnosi, la sorveglianza e il controllo dell'influenza animale, collaborare con l'OMS sulle questioni relative allinterfaccia uomo – animale compresa la preparazione del vaccino per l'uomo e fare ricerche sull'influenza. “Esistono delle banche dati creati dall'OFFLU che contengono tutte le sequenze genetiche dei virus influenzali che sono stati isolati non solo in ambito umano ma anche in quello veterinario. In tal modo si possono osservare tutte le evoluzioni che i virus possono avere". Il virus del suino in Italia è stato isolato per la prima volta nel '76 e utilizzato come A/H1N1 New Jersey, dice la dott.ssa Marino, e dopo una breve e articolata descrizione dell'influenza che colpisce direttamente i suini, spiega che quando ci sarà la pandemia potrà esserci il rischio che il virus A/H1N1, appartenente ormai alla specie umana, passi dall'uomo al suino e non al contrario in quelle regioni dove è alta la densità di allevamento di suini, come Lombardia o Emilia Romagna.

La dott.ssa prosegue il suo dettagliato discorso chiarendo il concetto che l'influenza è attualmente considerata da parte di tutti i settori della medicina, umana e veterinaria, una zoonosi riemergente. Il termine zoonosi è relativo ai virus di tipo A influenzali che trovano negli animali il loro serbatoio naturale e ideale ed è utilizzabile per qualunque patologia che dall'animale può essere trasmessa all'uomo e viceversa. L'OIE, infatti, invita a sorvegliare accuratamente i suini, ad applicare delle misure che permettano di accrescere il livello di biosicurezza negli allevamenti compresa la protezione dei maiali dal contatto con persone potenzialmente infette. Sottolinea, inoltre, l'importanza di una cooperazione tra i servizi veterinari e medici e non raccomanda l'abbattimento degli animali degli allevamenti dei suini infetti né vieta di spostare gli animali clinicamente sani verso la macellazione.

Riguardo al rischio di contagio a cui si può incorrere quando si acquista il cibo la dott.ssa tranquillizza dicendo che basta seguire alcuni piccoli accorgimenti per evitare di contrarre l'infezione “I virus influenzali si trasmettono per via aerea, basta uno starnuto o un colpo di tosse per contaminare ciò che sta intorno nel raggio di 1 o 3 metri. Il rischio maggiore di contaminazione è per cibi esposti come frutta e verdura e per non correre rischi di contagio è opportuno lavare bene la frutta e la verdura, togliere la buccia ai frutti ed evitare gli assaggi al banco. Non occorrono precauzioni particolari per conservare i cibi a casa. Già dopo un paio di ore un'eventuale contaminazione virale esterna su frutta o verdura svanisce; un buon lavaggio sotto l'acqua corrente è sufficiente per mangiare con sicurezza un frutto o un'insalata. Non è nemmeno necessario modificare i metodi e i tempi di cottura o alterarne le temperature in quanto l'assunzione di cibo non rientra tra le vie di trasmissione di virus influenzali, i quali, in ogni caso, vengono distrutti dal calore o semplicemente quando il cibo si congela. Si può andare a mangiare al ristorante o in pizzeria senza alcun timore; in questi luoghi l'unica possibilità di contagio è quella aerea quindi bisogna fare attenzione ai camerieri se starnutiscono e a quel punto bisogna protestare. Anche i preparati a livello industriale sono sicuri. I virus influenzali non costituiscono un pericolo dal punto di vista della catena di produzione dei cibi. I lavoratori di industrie alimentari che mostrino segni di malattia per la quale esiste una ragionevole possibilità di contaminare il cibo o i materiali che andranno a contatto con esso devono essere esclusi da ogni operazione finché le loro condizioni di salute non siano ristabilite".La dott.ssa ricorda inoltre che le goccioline emesse durante uno starnuto da parte di una persona infetta si muovono attraverso l'aria e i virus si depositano sulle superfici circostanti quindi un soggetto sano può infettarsi qualora tocchi le goccioline emesse giunte sulle varie superfici e poi vada a toccarsi occhi, naso e bocca senza essersi prima lavato le mani. "I virus influenzali", chiarisce la dott.ssa Marino, "possono resistere fino a 48 ore sulle superfici, fino a 12 ore su abiti e tessuti, pochi minuti sulle mani ma c'è tempo sufficiente per trasferire l'infezione a bocca, naso e occhi. Possono essere distrutti dal calore, dall'acqua ossigenata, dal cloro, dai detergenti o comuni saponi e dagli antisettici a base di iodio e alcol; fortunatamente più tempo passa e meno sono infettanti. Per prevenire la diffusione di virus a casa è sufficiente mantenere le superfici pulite usando un normale detergente disinfettante per uso domestico o meglio ancora apparecchi che usano il vapore. Bisogna sempre pulire i giocattoli dei bambini specie se li portano alla bocca, nonchè i ciucci e i biberon".

A seguire prende la parola il Dr. Tomaselli, studioso di biologia molecolare, che illustra in maniera dettagliata e tecnica la genesi del virus influenzale, le sue caratteristiche a livello microbiologico e i suoi meccanismi di variabilità. "I virus dell'influenza", spiega il biologo, "appartengono tutti alla famiglia delle Orthomyxoviridae e sono dei virus ad RNA; a questa famiglia appartiene il normale virus dell'influenza che abbiamo ogni anno e anche il virus A/H1N1. Questi virus si riconoscono dall'esterno .La sigla H1N1 si riferisce alle due molecole che coprono la superficie del virus: H emoagglutinina e N neuraminidasi. Insieme queste due molecole controllano l'infettività del virus”. Il dottore spiega, inoltre, che tutti i virus mutano in continuazione e che quando il virus infetta una cellula e poi va a creare altri virus, siccome non esistono sistemi di controllo durante la loro replicazione come, invece, succede per l'organismo umano, i virus creati sono completamente diversi dal virus di partenza che ha infettato la cellula e cercando di usare un lessico semplice per risultare comprensibile anche a chi non è esperto del settore chiarisce "Il virus A/H1N1 crea altri virus che nel loro RNA hanno almeno un errore. Il fatto che il virus muti di continuo fa sì che si verifichi il cosiddetto "salto di specie", in poche parole significa che il virus dal suino può passare all'uomo e questo può farlo diventare più cattivo e virulento. Inoltre, l'RNA di questo virus si assembla sempre con sequenze diverse (immaginiamo i mattoncini della Lego), per cui tra gli errori che fa nel duplicarsi, tra il fatto di assemblarsi in maniera sempre diversa, cambia continuamente. Di solito quando un virus infetta l'organismo, questo possiede i cosiddetti "anticorpi" che riconoscono il tipo di virus e lo uccidono ma per quanto riguarda il virus A/H1N1 l'organismo umano non ha ancora sviluppato gli anticorpi che riescono a distruggerlo. Nella maggior parte dei casi il nostro organismo riesce a sconfiggerlo visto che ha avuto contatti con il virus influenzale stagionale ma esistono dei casi in cui il nostro organismo si trovi senza nessuna difesa davanti ad esso e a quel punto il virus va a creare delle complicazioni gravi lì dove ci sono già dei problemi respiratori che, nei casi più estremi, possono portare anche alla morte" e riallacciandosi al discorso fatto in precedenza dalla dott.ssa Marino riguardo le zoonosi aggiunge "Questo problema si ha quando avviene il salto di specie perché se un virus convive da tanto tempo con l'uomo, l'organismo umano sviluppa gli anticorpi necessari per annientarlo, per cui anche se viene infettato dal virus, non subisce danni. Nel caso in cui, invece, l’organismo umano viene infettato da un virus completamente nuovo, come questo di tipo A/ H1N1, che si è riarrangiato da un pezzo degli uccelli, da un pezzo del suino e da un pezzo di quello umano, esso non si trova pronto per poterlo affrontare. Questo è il problema principale delle zoonosi, ossia quando vi è il trasferimento di un virus da un animale all'uomo che si trova senza nessuna protezione. Esami istologici su pazienti che sono deceduti hanno dimostrato che il virus aggredisce in maniera più forte l'uomo proprio perché questi non ha nessuna barriera difensiva ma si tratta di pochi casi, si parla dello 0,2% dei casi di malati infettati da virus A/H1N1, anche perché l'uomo convive con questo virus da molti anni e la dimostrazione di questo è che noi ci ammaliamo di influenza ogni anno e guariamo". Lo stesso concetto lo rimarca il Dr.Enrico Bernini Carri spiegando che non essendoci nessuna immunità nell'uomo la morbosità e quindi la mortalità sono più alte "Si tratta di una pandemia influenzale", spiega Bernini, "e per pandemia si intende un'epidemia mondiale con un virus mutato che diventa nuovo e contro il quale l'organismo non è capace di difendersi proprio perché non ha le difese immunitarie. Una pandemia, a differenza di una epidemia, colpisce diverse regioni del mondo, diverse nazioni e contemporaneamente anche la stessa nazione" e successivamente passa alla spiegazione dei fattori epidemiologici, cioè dire ciò che avviene a livello umano e quindi quello che bisogna aspettarsi da tale influenza "Son dei virus microscopici che hanno la capacità di penetrare, attraverso il naso, gli occhi e la bocca, nelle vie aeree e vanno a sistemarsi sulle cellule delle vie respiratorie. Provocano un danno e la morte delle cellule infettate. Il virus, in principio, aderisce alla membrana cellulare, penetrando successivamente all'interno della cellula, dove scarica il suo genoma, che si replica e attraverso tale processo si producono altri virus dentro la cellula poiché essa stessa diventa una produttrice di nuovi virus. Di conseguenza la popolazione umana non ha nessuna immunità e probabilmente solo coloro che hanno un'età superiore ai 50 anni, avendo già avuto in passato contatti questo virus, potrebbero avere una risposta immunitaria favorevole, per cui non hanno necessità di vaccinarsi". Le ragioni che hanno creato tanta agitazione e preoccupazione sono dovute al fatto che il virus si diffonde per via aerea e ha un'alta virulenza; mentre quello influenzale stagionale ha una virulenza del 40-50%, questo virus H1N1 ha una virulenza del 70-85%, in alcuni casi può esserci il rischio che persino il 90% della popolazione si ammali. L'incubazione di solito è di 1-3 giorni. I sintomi sono abbastanza simili a quelli dell'influenza stagionale quindi è impossibile per un medico di base poter distinguere di quale delle due influenze si tratti e anziché diminuire, aumentano sempre di più a partire dal terzo giorno. Inizio improvviso di brividi, febbre, tosse, mal di gola, intasamento nasale, dolori di carattere muscolare (corpo indolenzito), difficoltà del respiro e pressione al petto oppure all'addome, mal di testa, improvvise vertigini e confusione mentale sono tutti elementi che riconducono a questa nuova influenza nell'adulto, mentre, nel bambino il respiro diventa più veloce e la mancanza di ossigenazione rende il colore della pelle grigio-bluastro, per cui il bambino non ha voglia di bere, si irrita facilmente e spesso non reagisce agli stimoli, Una delle caratteristiche che contraddistingue questo virus dall'influenza stagionale è il fatto che la diarrea e il vomito possano presentarsi in forma più intensa rispetto al solito. Sono più esposte al rischio le donne in gravidanza e in allattamento. Gli esperti prevedono che l'influenza da virus H1N1 colpirà molto prima di quella stagionale, ossia nel mese di ottobre-novembre e gli esami di laboratorio che confermano la presenza di questo virus sono abbastanza complessi. "Se ci si ammala bisogna restare a casa per una settimana circa o finché non sono scomparsi i sintomi da almeno 24 ore, inoltre bisogna limitare i contatti con gli altri il più possibile.", sottolinea il dr. E. Bernini Carri e aggiunge "Questa influenza avrà dei costi sociali enormi e un fortissimi impatto sul nostro sistema sanitario, su quello europeo e su quello mondiale. Sono previste dalle 20 alle 50 milioni di consultazioni supplementari presso i medici di base, circa 3 milioni di ospedalizzazioni in più rispetto alla norma e probabilmente 90.000 morti in più rispetto a quelli che di solito si hanno con l'influenza stagionale. Sono stati stimati all'incirca 20 miliardi di €uro. Sono stati stimati all'incirca 20 miliardi di €uro nell’autunno-inverno 2009/10". "La vaccinazione" prosegue Carri, "è efficace nel 90% dei casi perché riduce enormemente la possibilità di ospedalizzazione e mortalità, sebbene esista il rischio che essa non reagisca positivamente in tutti gli organismi ma esiste la cosiddetta "LEGGE DEL GREGGE" per cui quando più persone all'interno di una comunità sono vaccinate contro un virus, quindi vi è una immunità diffusa, il virus riduce enormemente la sua capacità di circolare e di conseguenza anche chi non ha una risposta vaccinale adeguata o chi non è vaccinato, è automaticamente protetto dalla società. Nel caso in cui la pandemia dovesse essere molto forte, come noi probabilmente ci aspettiamo, bisognerà isolare i pazienti malati il prima possibile, si dovrà proteggere il personale medico in quanto è il primo ad essere esposto al rischio, si dovrà ricorrere alla vaccinazione e al trattamento farmacologico e si dovrà in primis addestrare il personale sanitario oltre che combattere il panico che è una delle principali vie di diffusione del virus perché chi ha il panico perde il controllo di qualsiasi misura di sicurezza. Diciamo che allo stato attuale questa influenza non è un problema clinico ma solo un problema di cure intensive e costi sociali". L'ultimo relatore è il dr.Borrometti, studioso di farmaci, che tratta l'approccio terapeutico e ribadisce che l'arma migliore di prevenzione è la vaccinazione, raccomandata soprattutto per soggetti ad alto rischio quali persone anziane, diabetici e cardiopatici anche se l'effetto di un vaccino non è sempre positivo a causa delle rapide mutazioni del virus e per non creare eccessivi allarmismi aggiunge “Tutti gli anni si muore per complicanze derivanti dall'influenza nel mondo. È consigliato l'uso di tachipirina e ibuprofene per il trattamento della febbre e l'ospedalizzazione nel caso in cui le persone colpite siano anziani, donne in gravidanza o gente con malattie croniche, respiratorie e cardiache". Per il momento la situazione è tenuta sotto controllo, sebbene la paura che una pandemia possa espandersi velocemente è lecita da parte di tutti, perché in gioco non c'è soltanto il forte impatto che potrebbe ripercuotersi su tutto il nostro sistema sanitario bensì la salute umana, che è il bene più prezioso.

Lorena SAVOCA - 26 settembre 2009